Definição: Hipocondria estética, hipocondria dermatológica, obsessão com vergonha corporal. Sigmund Freud descreveu-o no Homem dos Lobos, que estava preocupado com o nariz. Nele o paciente manifesta uma preocupação excessiva por um defeito real (com matéria) ou imaginário (sem matéria). Esta parte do corpo é vivida pelo sujeito como deformado, pouco atraente. Normalmente a parte do corpo é normalmente o cabelo, os seios, os genitais, o nariz. Várias partes podem ser afetadas sucessiva ou simultaneamente. O paciente pode ser submetido a múltiplas intervenções cirúrgicas para corrigir esse defeito, incluindo medidas extremas como a autocirurgia. Essa crença pode ter o caráter delirante como parte de um distúrbio delirante somático ou o caráter supervalorizado da idéia como parte de um distúrbio dismórfico corporal de acordo com o DSM-IV-TR ou um distúrbio hipocondríaco de acordo com a CID-10.
Em algum momento de nossas vidas todos nós fomos complexados por algum defeito físico ou sobrecarregados por alguma parte de nosso corpo que não apreciamos. Mas… o que acontece quando um pequeno complexo se torna pura obsessão?
Dismorfobia é o nome do que é conhecido como transtorno dismórfico corporal, que é enquadrado dentro de transtornos somatoformes. Literalmente, é a fobia exagerada ou a rejeição de uma parte do próprio corpo.
Desejar uma imagem perfeita não significa ter um transtorno psicológico, mas quando a preocupação com o corpo e a insatisfação com ele não se conformam com a realidade, ocupam a mente intensa e freqüentemente na forma de idéias supervalorizadas e geram desconforto, interferindo negativamente na vida diária, então podem se tornar um problema clínico.
Assim, não é estranho que por algum tempo se tenha iniciado o estudo do transtorno dismórfico corporal ou da fobia dismórfica, embora o termo já estivesse definido em 1886 por Morselli e citado em vários textos ao longo dos primeiros anos do século XX [cfr. Berrios e Kan, 1996]. De fato, sempre houve pessoas mais ou menos “complexadas” por acne, óculos, dentes deformados, orelhas salientes, baixa estatura, calvície, nariz grande, etc. Todas estas preocupações são, até certo ponto, normais e na adolescência surgem com toda a força. Mas há um grupo de pessoas em que estas preocupações com os “defeitos” do corpo e da aparência física, longe de diminuir com o tempo, aumentar ou manter-se, produzem grande desconforto e impedem uma vida normal. É então quando se pode propriamente falar de distúrbio dismórfico corporal. Em qualquer caso, a dismorfobia, entendida como uma preocupação com a imagem corporal, pode ser um sintoma presente em diferentes quadros clínicos, como esquizofrenia, anorexia nervosa, obesidade, bulimia, fobia social, frastomo obsessivo-compulsivo, depressão, etc. (Birtchnell, 1988; Neziroglu e Yaryura-Tobias, 1997), mas também pode ser uma desordem em si mesma. Esta última condição é referida no presente artigo.
Dismorfobia: O que é exactamente?
Estamos falando de um problema de distorção da imagem corporal, portanto, os sintomas estão relacionados com a obsessão por uma parte concreta do aspecto físico do sujeito.
A pessoa que sofre com isso, sente uma preocupação constante e excessiva algum defeito físico, seja real ou imaginado. Se tal defeito físico existe na realidade, os níveis de ansiedade vivenciados são exorbitantes, pois percebem-no de forma exagerada, podendo ter problemas emocionais significativos ou isolamento social. É importante ressaltar que não estamos nos referindo a um problema de auto-imagem relacionado a transtornos alimentares (como na anorexia) ou identidade sexual (que corre com rejeição ao próprio corpo, especificamente aos genitais).
CONCEITO E CARACTERÍSTICAS DO TRANSTORNO
O transtorno dismórfico corporal pode ser definido, segundo o DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), como uma preocupação excessiva com “um “defeito corporal” menor ou inexistente” (Tabela 1). Esta preocupação é exagerada, produz desconforto e interfere seriamente na vida diária do sujeito, dificultando as relações interpessoais.
Pessoas com este distúrbio, que teimosamente aderir a uma apreciação não compartilhada pela maioria das pessoas, têm medo que os outros vão notar o defeito físico alegado, mostrar sentimentos de culpa e vergonha, preocupação repetidamente, supervalorizado ou delirante, evitar situações sociais e exposição do corpo, ter rituais, e repetidamente buscar tratamento médico e cosmético. Entre as preocupações mais comuns estão as preocupações dos homens sobre o tamanho do pénis.
Assim como em outros quadros clínicos, os sintomas são apresentados em três níveis de resposta, que são especialmente destacados quando o paciente é confrontado com situações em que o “defeito” pode ser visualizado ou comentado (Rosen, 1995) (Tabela 3). Os comportamentos de evitação podem referir-se a evitar situações sociais, mas também a afastar-se da sua própria imagem do pénis no espelho ou a recusar-se a mudar de roupa em frente dos outros (num ginásio, por exemplo). Essa evasão pode ser total, quando o paciente está trancado na casa, ou parcial, quando adota comportamentos de camuflagem (certas roupas largas, evitar calças apertadas, colocar um suéter cobrindo os genitais …) na presença de outras pessoas.
Evitar, nos casos mais graves, pode levar ao isolamento social extremo, evitar as relações sexuais, o celibato até mesmo evitar a masturbação, e até mesmo levar a tentativas de suicídio.
Neste contexto, podem também surgir rituais de teste, como o exame repetido do corpo em frente ao espelho, a verificação de que ninguém consegue notar visualmente o volume dos órgãos genitais e comportamentos de tranquilização, como pedidos repetidos de informação tranquilizadora ou a comparação constante com outros. O objetivo de tudo isso é controlar a preocupação causada pela possível visibilidade do defeito.
Outras conseqüências comportamentais do distúrbio são o início dos tratamentos cosméticos, cirúrgicos, dermatológicos, seja por se sentir autoconsciente do tamanho dos genitais, seja pela existência de genitais masculinos, nesta casa teria que se fazer um diagnóstico diferencial com transexualidade.
A nível cognitivo, podem surgir diferentes alterações.
Níveis alterados de resposta no transtorno dismórfico corporal
Níveis Respostas Psicofisiológicas : Respostas do Sistema Nervoso Autônomo (sudorese, tremor, dificuldades respiratórias, etc.).
Comportamento: Comportamentos de evasão e camuflagem. Rituais de testes e garantias.
Cognitivo : Comportamentos de evasão e camuflagem. Rituais de testes e garantias.
Preocupações. Distorções perceptuais. Crenças irracionais. Comparações com outros.
Podem surgir distorções perceptivas da imagem corporal ou, neste caso, dos órgãos genitais. A pessoa está convencida da existência do defeito, seja pelo tamanho ou forma do pénis, principalmente, ou pela existência do mesmo, no caso de se sentir como uma mulher.
Autoverbalizações negativas sobre o corpo que podem levar a um profundo desrespeito pela aparência física e, por fim, a um déficit de auto-estima. Essas crenças irracionais, como a de que o defeito é prova da impossibilidade de ser amado ou apreciado, ou mesmo um sinal de fraqueza ou inadequação nas relações sexuais.
Assim, há pacientes que estão conscientes da intensidade, duração e frequência excessivas de uma ideia, por exemplo, pensando que o paciente tem um pénis excessivamente pequeno ou que é um pénis muito curvo. É verdade que alguns pacientes inicialmente sobredimensionam um fato real, por exemplo, a existência de um micropênis, ou um pênis pequeno, ou também que existe a possibilidade de ter um pênis curvo ou sofrer da doença de Peyronie, mas a forma de encarar um evento e a observação constante de um fato fazem do evento um problema sério para o homem e a consequente obsessão do mesmo.
Assim, o seu exagero torna-os incapazes de deixar de pensar nisso [preocupação patológica]. Em outros pacientes, a preocupação tem o caráter de uma idéia supervalorizada: ela está enraizada no sujeito, ocupa um lugar central em sua vida e é carregada emocionalmente. Em outras palavras, ele se torna invalidante para o desempenho normal de sua vida.
Finalmente, os pacientes estão absolutamente convencidos da existência real do defeito. Nestes casos, são ideias delirantes (dismorfobia delirante ou desordem somática delirante). Em casos dramáticos, o paciente pode alcançar a autoamputação do membro ou gerar uma correção excessiva do pênis injetando diferentes substâncias, como óleos e silicones líquidos, a fim de aumentar o tamanho do membro.
Não há diferenças qualitativas entre transtorno dismórfico delirante e não delirante em termos de psicopatologia associada e resposta ao tratamento. O único aspecto distintivo é a gravidade da doença mais acentuada no primeiro caso.
O transtorno geralmente começa na adolescência, entre as idades de 15 e 20 anos, e tem um curso crônico. O pedido de ajuda terapêutica demora geralmente entre 10 e 15 anos, com a particularidade de que a procura está mais relacionada com as complicações psicopatológicas geradas (depressão, isolamento social, etc.) do que com a própria doença. O que torna difícil procurar ajuda cedo e explicitamente é a culpa e o constrangimento experimentados pelo conteúdo das suas preocupações. A história familiar de distúrbios mentais não é incomum. Especificamente, depressão, comportamentos viciantes, psicose e transtorno obsessivo-compulsivo são descritos entre familiares de primeiro grau.
Por outro lado, existe uma alta comorbidade entre o transtorno dismórfico corporal e outros quadros clínicos do eixo I (fobia social, depressão, tentativas de suicídio, transtorno obsessivo-compulsivo, abuso de substâncias e, em menor grau, psicose e transtornos alimentares) (Hollander, Cohén, Simeón, 1993; Phillips, Átala e Albertini, 1995; Wilhem, Otto, Zucker e Pollack, 1997), bem como o eixo II (principalmente transtorno de personalidade evitador, obsessivo-compulsivo, dependente e borderline) (Neziroglu, McKay, Todaro e Yaryura-Tobias, 1996). De um modo mais geral, a introversão, a baixa auto-estima, a hipersensibilidade e a insegurança pessoal também são características.
Houve algumas tentativas de fazer um diagnóstico diferencial entre pacientes normais e dismórficos que recorrem à cirurgia estética. Estes últimos tendem a ir a mais cirurgiões e a ser intervencionados por múltiplos problemas. Em particular, caracterizam-se por stress desproporcionado e preocupação repetida e pela imprecisão da queixa e da petição, bem como por expectativas irracionais ou mágicas. Eles também apresentam uma história de operações anteriores e maior deterioração em todas as áreas de suas vidas, com problemas emocionais e de personalidade (Birtchnell, 1988; Hollander e Aronov^ritz, 1999; Neziroglu e Yaryura-Tobias, 1997).
TRATAMENTO PSICOLÓGICO
Motivação para a terapia: Os pacientes com este distúrbio são muitas vezes motivados a mudar fisicamente a sua aparência externa. Desta forma, iniciam frequentemente tratamentos capilares, dermatológicos, cirúrgicos, de redução de peso, etc., como forma de eliminar o seu defeito. O problema, no entanto, não está tanto na aparência exterior como na experiência subjetiva do corpo. Apesar disso, os pacientes são muito relutantes ao tratamento psicológico, pois, não estando conscientes do problema real, a única alternativa proposta é a modificação da fachada externa.
Objetivos terapêuticos: Os objetivos prioritários da terapêutica são os seguintes: a modificação das autoverbalizações negativas no corpo; a alteração dos pressupostos irracionais.
TRATAMENTO MÉDICO
No caso em que a obsessão irracional sobre um pequeno tamanho do pénis se baseie na existência de um micropénis, é essencial que finalmente se consiga, começar com um tratamento cognitivo-comportamental de pelo menos 2 sessões por semana com apoio ao seu ambiente antes de realizar um tratamento médico para o alongamento do pénis para que o paciente se ajuste à realidade e neste caso, para o comprimento do pênis que pode realmente ser alcançado e que uma vez alcançado terá de trabalhar nesse tratamento psicológico com a percepção demonstrável de que o comprimento do seu pênis conseguiu colocar-se na média normalizada dos homens.
No final dos tratamentos psicológicos e médicos, o paciente deve estar ciente de que o comprimento do seu membro está finalmente dentro da normalidade, mostrando-lhe as tabelas estatísticas, salientando que o comprimento do seu pénis pertence à percentagem normalizada.
Se houver uma curvatura real do pênis que é a origem da dismorfobia, o mesmo procedimento seria realizado, iniciando o tratamento psicológico antes de corrigir a curvatura peniana. Mais tarde, o paciente observaria a visualização de seu pênis endireitado em comparação com outros homens.
Os procedimentos terapêuticos utilizados são semelhantes aos utilizados no tratamento cognitivo-comportamental de fobias e distúrbios obsessivo-compulsivos (Rosen, 1997; Raich, Mora, Marroquín, Pulido e Soler, 1997).
Em última análise, trata-se de modificar hábitos que interferem negativamente no funcionamento diário, de aprender a tolerar a própria aparência e de enfrentar situações (olhar ao espelho, relacionar-se com os outros, etc.) que normalmente são evitadas (Rosen, 1997).
Um primeiro componente da terapia é a informação fornecida ao paciente sobre os diferentes aspectos relacionados ao problema. Isso explica o que é o transtorno e quais são suas características, bem como a diferença entre a aparência física e a imagem corporal (esta última referindo-se a uma construção psicológica).
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